ASKEP DISPEPSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. “A”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN “DISPEPSIA”

I.                   Biodata

A.       Identitas Klien

1.      Nama Klien                            : Tn. “A”

2.      Umur                                      : 26 Tahun

3.      Jenis Kelamin                         : Laki - Laki

4.      Agama                                    : Islam

5.      Status Pernikahan                  : Kawin

6.      Pekerjaan                                : Wiraswasta

7.      Suku Bangsa                          : Bugis, Indonesia

8.      No. RM                                  : 26 26 56

9.      Tanggal Masuk RS                 : 07 Agustus 2016

10.  Tanggal Pengkajian                : 09 Agustus 2016

B.       Penanggung Jawab

1.      Nama                                      : Ny. “S”

2.      Usia                                        : 24 Tahun

3.      Jenis Kelamin                         : Perempuan

4.      Pekerjaan                                : Ibu Rumah Tangga

5.      Hubungan Dengan Klien       : Istri Klien

II.                Keluhan Utama

1.         Keluhan Utama                            : Nyeri

P   :  Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang asam dan pedis

Q  : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul

R  : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati

S   : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)

T   : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS

2.         Faktor Pencetus                           : mendadak

3.         Lamanya Keluhan                        : Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari sebelum masuk RS

4.         Timbulnya Keluhan                      : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul

5.         Faktor Yang Memperberat           : Nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.

6.         Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya

Sendiri                 :  Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman

Dibantu               : Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya dan klien juga dibantu oleh Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital klien serta memberikan obat dan mengganti cairan infus klien sesuai dengan anjuran dokter.

7.         Diagnosa Medik

a.       Dispepsia

III.             Riwayat Kesehatan

a.         Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk RS Tenriawaru Bone pada tanggal 07 Agustus 2016 dengan keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Agustus 2016 didapatkan hasil Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5^oC Pernapasa : 22 x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual dan muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan dan klien khawatir terhadap penyakitnya.

b.         Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.

c.         Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

IV.             Riwayat Psikososial

1.         Pola Konsep Diri

Citra Tubuh          : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa

Identitas Diri        : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara

Peran Diri             : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga

Ideal Diri              : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluargannya

Harga Diri            : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya

2.         Pola Kognitif       : Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka panjang maupun jangka pendek

3.         Pola Koping         : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya

4.         Pola Interaksi       : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, perawat, dokter dan mahasiswa

V.                Riwayat Spiritual

1.         Ketaatan klien beribadah :  Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat 5 waktu namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu.

2.         Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat istri klien menemani klien di rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga klien datang menjenguk apabila ada waktu luang.

3.         Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit yaitu klien hanya mampu berdoa.

VI.             Pemeriksaan Fisik

A.       Keadaan Umum Klien

a.       Tanda-tanda stress     : Klien gelisah, klien cemas

b.      Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan klien sesuai dengan usiannya

c.       Ekspresi wajah           : klien meringis, klien pucat, klien lemah, wajah klien tegang

d.      Tinggi Badan             : 166 cm Berat Badan : 64 kg

B.       Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah     : 110/70 mmHg

Nadi                     : 80 x/menit

Suhu                     : 36,5^oC

Pernapasan           : 22 x/menit

C.       Sistem Pernapasan

1)      Hidung

Inspeksi    :  Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.

Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan

2)      Leher

Inspeksi    : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada tumor

3)      Dada

Inspeksi    : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak terdapat retraksi.

Palpasi      : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

D.    Sistem cardivaskuler

1.      Congjungtiva

Inspeksi      : Tidak anemis, bibir lembab

Palpasi        : Arteri karotis teraba

2.      Ukuran jantung

Palpasi        : Tidak ada nyeri tekan

Auskultasi  :  Batas jantung atas berda pada ICS 3

                     Batas jantung bawah berda pada ICS 5

                     Batas kiri            : Mid clavikularis sinistra

                     Batas kanan        : garis parasternalis dextra

3.      Suara jantung

Auskultasi  : S1   : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan ICS  5

                     S2   : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan

E.     Sistem Pencernaan

1.      Sklera

Inspeksi      : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis

2.      Mulut

Inspeksi      : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir lembab

3.      Gaster

Palpasi        : Nyeri pada epigastrium

4.      Abdomen

Palpasi        : Kram pada abdomen

Auskultasi  : Bising usus hiperaktif

5.      Anus          : tidak dikaji karena  pasien menolak

F.      Sistem Indera

1.      Mata

a.       Kelopak mata

Inspeksi         : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata tipis, alis mata tebal.

Palpasi           : tidak ada nyeri tekan

b.      Visus   

Inspeksi         : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh

c.       Lapang Pandang

Inspeksi         : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180^O

2.      Hidung

Inspeksi               : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih dan parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.

3.      Telinga

Inspeksi               : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji meletakkan arloji dibelakang telinga klien.

G.    Sistem Syaraf

1.      Fungsi Cerebral

a.       Status Mental Orientasi     : daya ingat baik, klien dapat mengingat kejadian  dimasa lalu dan sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal bahasa dengan jelas saat dilakukan pengkajian.

b.      Kesadaran (GCS)

Eyes               : membuka mata spontan                4

Motorik         : menurut pada perintah                  6

Verbal            : Orientasi baik                                5

c.       Bicara Jelas

2.      Fungsi Cranial

a.       Nervus I (olfaktorius)        : klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau parfum yang diberikan

b.      Nervus II (Optikus)           : Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh

c.       Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata

d.      Nervus IV (trokhlearis)     : reaksi pupil baik terhadap cahaya

e.       Nervus VI (abdusen)         : mampu membuka dan menutup kelopak mata

f.       Nervus V(trigeminus)        : klien dapat menutup dan mengatupkan mulutnya.

g.      Nervus VII (fasialis)         : klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit

h.      Nervus VIII (akustikus)    : fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik jarum jam tangan

i.        Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan

j.        Nervus X (vagus)              : klien tidak mampu menelan dengan baik

k.      Nervus XI (asccesiorius)   : klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya

l.        Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala arah.

3.      Fungsi Motorik

-          Massa otot             : baik                           5                      5

-          Tonus otot             : baik

-          Kekuatan otot       : baik                           5                      5

Keterangan          :

-          Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban. Tangan kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban.

-          Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban. kaki kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban.

4.      Fungsi Sensorik

Suhu           : klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin

Nyeri          : klien dapat merasakan nyeri

Getaran      : terasa

5.      Fungsi Cerebellum

Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik sesuai perintah

6.      Refleks       : tidak dikaji

7.      Iritasi meningen   : tidak ada kaku kuduk

H.    Sistem Muskuloskeletal

1.      Kepala        : normal dan tidak ada pembengkakan

2.      Vertebrae   : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis

3.      Pelvis         : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada disekitarnya

4.      Lutut          : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik

5.      Kaki           : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik

6.      Tangan       : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik

I.       Sistem Integumen

1.      Rambut      : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit rambut berketombe

2.      Kulit           : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor dan kering

3.      Kuku          : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah namun kurang bersih

J.       Sistem Endokrin

1.      Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

2.      Ekskresi urine lancar

3.      Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut

K.    Sistem Perkemihan

Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine berlebihan.

L.     Sistem Imun

Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.

VII.      Aktivitas Sehari-Hari

A.    Nutrisi

Masalah	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.      Selera makan 2.      Menu makan dalam 24 jam 3.      Frekuensi makan dalam 24 jam 4.      Makanan yang disukai 5.      Cara makan	Kien dapat menghabiskan 1 porsi Nasi goreng, nasi putih, ikan goreng, sayur dan buah Klien makan 3 x sehari Klien menyukai makanan berkuah seperti sup Klien makan tanpa bantuan	Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3 sendok Bubur, telur rebus, sayur, lauk, dan buah Klien makan 2 x sehari Klien suka makan biscuit dan roti Klien makan dibantu oleh istrinya

B.     Cairan

Masalah	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.      Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam 2.      Frekuensi minum 3.      Kebutuhan cairan dalam 24 jam	Teh dan air putih 8 x sehari 8 gelas sehari	Teh, air putih + Cairan 6 x sehari tapi sedikit 8 gelas sehari

C.     Eliminasi

Masalah	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.      Tempat pembuangan 2.      Frekuensi 3.      Konsistensi	Dikamar mandi/toilet BAB 2 x sehari BAK 5 x sehari BAB padat	Dikamar mandi/toilet BAB 5 x sehari BAK 5 x sehari BAB Cair

D.    Istirahat

Masalah	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.      Jam tidur siang 2.      Jam tidur malam 3.      Kebiasaan sebelum tidur	13.00 siang – 14.30 siang 22.00 malam – 05.30 pagi Nonton tv	13.00 siang – 14.00 siang 21.00 malam – 05.00 pagi Berdoa

E.     Personal  Hygiene

Masalah	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.      Mandi a.       Frekuensi b.      Cara c.       Pakai sabun 2.      Keramas a.       Frekuensi b.      Pakai shampo	2 x sehari Tanpa bantuan Ya 1 x sehari Ya	Tidak Pernah - Tidak Tidak pernah Tidak

DATA FOKUS

Nama Klien     : Tn.”A”                                              Diagnosa Medik          : Dispepsia

Umur               : 26 Tahun                                           Ruangan                      :

Jenis Kelamin  : Laki – Laki                                        Tanggal                       : 09 - 08 - 2016

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

1.         Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati  2.         Klien mengatakan nyerinya berada pada skala 7 (berat) 3.         Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang  timbul 4.         Klien mengatakan kurang nafsu makan 5.         Klien mengatakan tidak mampu menelan dengan baik 6.         Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa 7.         Klien mengatakan sering muntah 8.         Klien mengatakan sering mual 9.         Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair 10.     Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan 11.     Klien mengatakan khawatir terhadap penyakitnya 12.     Klien mengatakan tidak percaya diri dengan penyakitnya

1.      Klien meringis      2.      Tangan kanan klien memegang abdomen yang sakit      3.      Klien pucat      4.      Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3 sendok      5.      Klien lemah      6.      Klien cemas      7.      Klien gelisah      8.      Wajah klien tegang      9.      Bising usus hiperaktif      10.  Mukosa bibir lembab      11.  Kulit klien kering      12.  Observasi TTV TD : 110/70 mmHg

ANALISA DATA

Nama Klien     : Tn.”A”                                              Diagnosa Medik          : Dispepsia

Umur               : 26 Tahun                                           Ruangan                      : 

Jenis Kelamin  : Laki – Laki                                        Tanggal                       : 09 - 08 - 2016

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1	DS : 1.      Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati 2.      Klien mengatakan nyerinya berada pada skala 7 (berat) 3.      Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang  timbul DO : 1.      Klien meringis 2.      Tangan kanan kien memegang abdomen yang sakit 3.      TD :110/70 mmHg	Dispepsia Peradangan Pada Epigastrium Pelepasan Mediator Nyeri Dipersepsikan Nyeri Akut	Nyeri Akut
2.	DS : 1.      Klien mengatakan kurang nafsu makan 2.      Klien mengatakan tidak mampu menelan dengan baik 3.      Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa DO  : 1.      Klien pucat 2.      Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3 sendok 3.      Klien lemah	Proses Ketidak adekuatan kerja insulin dalam tubuh Metabolisme zat makanan tidak sempurna Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	DS : 1.      Klien menanyakan apakah penyakitnya dapat disembuhkan 2.      Klien mengatakan khawatir terhadap penyakitnya 3.      Klien mengatakan tidak percaya diri dengan penyakitnya DO : 1.      Klien cemas 2.      Klien gelisah 3.      Wajah klien tegang	Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan tentang penyakitnya Stresor bertambah Koping individu inefektif Ansietas	Ansietas
4.	DS : 1.      Klien mengatakan sering muntah 2.      Klien mengatakan sering mual 3.      Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair DO : 1.      Bising usus hiperaktif 2.      Mukosa bibir lembab 3.      Kulit klien kering	Akumulasi Gas dan Cairan Pada Proksimal Dari Obstruksi Distensi Abdomen dan Retensi Cairan Mual   Muntah Resiko Defisit Volume Cairan	Resiko defisit volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TGL DITEMUKAN	TGL TERATASI
1	Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung	09 Agustus 2016	11 Agustus 2016
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	09 Agustus 2016	11 Agustus 2016
3	Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan	09 Agustus 2016	11 Agustus 2016
4	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (diare)	09 Agustus 2016	11 Agustus 2016

INTERVENSI

NO DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung	Setelah  dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : -       Mampu mengontrol nyeri -       Rasa nyeri berkurang -       Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -       Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.	1.    Observasi TTV tiap 24 jam. 2.    Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 10 ). 3.    Berikan istirahat dengan posisi semifowler. 4.    Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung. 5.    Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi.	1.    Sebagai indikator untuk melanjutkan intervensi berikutnya. 2.    Perubahan karakteristik nyeri dapat menunjukkan penyebaran penyakit terjadinya komplikasi. 3.    Dengan posisi semi fowler dapat menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang. 4.    Dapat menghilangkan nyeri akut / hebat dan menurunkan aktivitas peristaltic. 5.    Mengurangi rasa nyeri atau dapat terkontrol.
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	Setelah  dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil : -          Nafsu makan bertambah. -          Porsi makan di habiskan. -          Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan.	1.      Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi sering. 2.      Hindari makanan yang terlalu pedas. 3.      Berikan makanan salingan. 4.      Berikan HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi.	1.      Agar nutrisi klien terpenuhi. 2.      Suhu ekstrim dapat mencetuskan rasa nyeri pada ulu hati. 3.      Memenuhi kebutuhan dan meningkatkan pemasukan. 4.      Membantu dalam pemenuhan kebutuhan klien.
3	Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan	Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan kecemasan berkurang denan kriteria : -          Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -          Klien mampu mengungkapkan  dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas -          Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan -          Menyatakan pemahaman tentang penyakitnya	1.      Kaji tingkat kecemasan klien. 2.      Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhan klien. 3.      Jelaskan semua prosedur dan pengobatan. 4.      Berikan dorongan spiritual	1.      Mengetahui sejauh mana tingkat kecemassan yang  dirasakan oleh klien sehingga memudahkan dalam tindakan selanjutnya. 2.      Klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tindakan yang diberikan. 3.      Klien memahami dan mengerti tentang prosedur sehingga mau bekerja sama dalam perawatannya. 4.      Bahwa segala tindakan yang diberikan untuk proses penyembuhan penyakitnya, masih ada yang berkuasa menyembuhkannya yaitu tuhan yang maha esa.
4	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (diare)	Setelah  dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan cairan klien seimbang dengan kriteria hasil : -          Fungsi usus normal, bising usus normal -          Tidak ada mual dan muntah -          Frekuensi buang air besar satu sampai dua kali sehari, konsistensi feses padat.	1.      Awasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses. 2.      Auskultasi bunyi usus. 3.      Awasi masukan dan keluaran cairan. 4.      Anjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari. 5.      Hindarkan makanan yang merangsang lambung.	1.         Mengetahui tingkat kehilangan cairan. 2.         Mengetahui jumlah bising usus permenit. 3.         Mengetahui tingkat kehilangan cairan. 4.         Mengurangi atau mengganti cairan yang hilang. 5.         Mengurangi resiko nyeri pada lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

NO  DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	HARI/ TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung	Rabu, 10-08-2016	08.15 08.35 08.40 08.50 09.00	1.     Mengobservasi TTV klien dengan hasil : TD : 110/80 mmHg N   : 78 x/menit P    : 20 x/menit S    : 36,7oC 2.      Mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada skala 6 (sedang) 3.      Memberikan istirahat dengan posisi semifowler dengan hasil : klien merasa nyaman 4.      Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung dengan hasil klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang 5.    Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil klien merasa rileks.	Rabu, 10 - 08 - 2016 Jam 13.00 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala 6 (sedang) O : Observasi TTV -          TD : 110/100 mmHg -          N   : 80 x/menit -          P    : 22 x/menit -          S    : 36,7oC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.      Observasi TTV tiap 24 jam. 2.      Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 10 ). 3.      Berikan istirahat dengan posisi semifowler. 4.      Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung. 5.      Diskusikan dan ajarkan teknik relaksasi.
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	Rabu, 10-08-2016	09.30 09.40 09.50 10.00	1.      Menganjurkan keluarga klien untuk memberi makan sedikit tapi sering dengan hasil nafsu makan klien dapat bertambah 2.      Menghindari memberikan makanan yang sangat panas dengan hasil : tidak adanya rasa nyeri pada ulu hati saat makan makanan yang hangat. 3.      Memberikan makanan selingan dengan hasil: dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien. 4.      Memberikan HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi dengan hasil : membantu pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.	Rabu, 10 - 08 - 2016 Jam 13.30 S : klien mengatakan nafsu makannya sedikit bertambah O : Porsi makan tidak dihabiskan A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.      Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan sedikit tapi sering. 2.      Hindari makanan yang terlalu pedas. 3.      Berikan makanan salingan. 4.      Berikan HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi.
3	Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan	Rabu, 10-08-2016	10.15 10.25 10.35 10.45	1.      Mengkaji tingkat kecemasan dengan hasil mengetahui klien mengatakan masih merasa cemas terhadap penyakitnya 2.      Memberikan dorongan dan memberikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan mendengarkan semua keluhan klien dengan hasil klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tindakan yang diberikan 3.      Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan dengan hasil klien mengetahui tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 4.      Memberikan dorongan spiritual dengan hasil ketaatan klien beribadah selama sakit tetap dijalankan.	Rabu, 10-08-2016 Jam 13.45 S : Klien mengatakan masih merasa cemas terhadap penyakitnya O : klien gelisah A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.      Kaji tingkat kecemasan klien. 2.      Berikan dorongan dan berikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan dengarkan semua keluhan klien. 3.      Jelaskan semua prosedur dan pengobatan. 4.      Berikan dorongan spiritual
4	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (diare)	Rabu, 10-08-2016	11.00 11.10 11.20 11.30 11.40	1.      Mengawasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses dengan hasil klien mengatakan masih mengaami diare dengan konsistensi cair. 2.      Mengauskultasi bunyi usus dengan hasil bising usus hiperaktif. 3.      Mengawasi masukan dan keluaran cairan dengan hasil klien tidak mual dan muntah. 4.      Menganjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari dengan hasil kebutuhan cairan klien terpenuhi. 5.      Menghindarkan makanan yang merangsang lambung dengan hasil nyeri pada lambung klien berkurang.	Rabu, 10-08-2016 Jam 14.00 S : -          Klien mengatakan masih mual dan muntah. -          Klien mengatakan masih mengalami diare dengan konsistensi cair O : Bising usus hiperaktif A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi 1.      Awasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses. 2.      Auskultasi bunyi usus. 3.      Awasi masukan dan keluaran cairan. 4.      Anjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari. 5.      Hindarkan makanan yang merangsang lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II

NO  DX	DIAGNOSA KEPERAWATAN	HARI/ TANGGAL	JAM	IMPLEMENTASI	EVALUASI
1	Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung	Kamis, 11-08-2016	08.00 08.15 08.20 08.25 08.30	1.      Mengobservasi TTV klien dengan hasil : TD : 120/80 mmHg N   : 78 x/menit P    : 20 x/menit S    : 36,7oC 2.      Mengkaji tingkat nyeri klien dengan hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada skala 2 (ringan) 3.      Memberikan istirahat dengan posisi semifowler dengan hasil : klien merasa nyaman 4.      Menganjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung dengan hasil nyeri klien berkurang 5.    Mengajarkan teknik relaksasi dengan hasil klien merasa rileks	Kamis, 11 – 08 – 2016 Jam 13.00 S : -        Klien mengatakan tidak merasakan nyeri -        Klien mengatakan skala nyerinya 2 (ringan) O : observasi TTV TD : 120/80 mmHg N   : 78 x/menit P    : 20 x/menit S    : 36,7oC A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat	Kamis, 11-08-2016	08.50 09.00 09.15 09.25	1.      Menganjurkan keluarga klien untuk memberi makan sedikit tapi sering dengan hasil klien mengatakan nafsu makannya bertambah dan porsi makan dihabiskan 2.      Menghindari memberikan makanan yang sangat panas dengan hasil : tidak adanya rasa nyeri pada ulu hati saat makan makanan yang hangat. 3.      Memberikan makanan selingan dengan hasil: nutrisi klien terpenuhi 4.      Memberikan HE pada keluarga tentang pentingnya nutrisi dengan hasil : keluarga klien telah melakukan	Kamis, 11 – 08 – 2016 Jam 13.15 S : Klien mengatakan nafsu makannya bertambah O : porsi makan dihabiskan A : masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
3.	Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan	Kamis, 11-08-2016	9.30 09.40 09.45 09.55	1.      Mengkaji tingkat kecemasan dengan hasil mengetahui klien mengatakan tidak merasa cemas terhadap penyakitnya 2.      Memberikan dorongan dan memberikan waktu untuk mengungkapkan pikiran dan mendengarkan semua keluhan klien dengan hasil klien merasa ada yang memperhatikan sehingga klien merasa aman dalam segala hal tindakan yang diberikan 3.      Menjelaskan semua prosedur dan pengobatan dengan hasil klien mengetahui tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan 4.      Memberikan dorongan spiritual dengan hasil ketaatan klien beribadah selama sakit tetap	Kamis, 11-08-2016 Jam 13.45 S : Klien mengatakan tidak merasa cemas terhadap penyakitnya O : klien tidak gelisah lagi A : masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
4	Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan melalui rute normal yang berlebihan (diare)	Kamis, 11-08-2016	10.15 10.25 10.40 10.50 10.55	1.      Mengawasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses dengan hasil klien mengatakan tidak diare lagi dengan konsistensi padat 2.      Mengauskultasi bunyi usus dengan hasil bising usus dalam batas normal. 3.      Mengawasi masukan dan keluaran cairan dengan hasil klien tidak mual dan muntah. 4.      Menganjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari dengan hasil kebutuhan cairan klien terpenuhi. 5.      Menghindarkan makanan yang merangsang lambung dengan hasil nyeri pada lambung berkurang.	Kamis, 11-08-2016 Jam 14.00 S : -          Klien mengatakan sudah tidak mual dan muntah. -          Klien mengatakan tidak diare lagi dengan konsistensi padat O : Bising usus normal A : Masalah teratasi P : Pertahankan Intervensi 1.      Awasi karakteristik, warna, konsistensi, frekuensi dan jumlah feses. 2.      Auskultasi bunyi usus. 3.      Awasi masukan dan keluaran cairan. 4.      Anjurkan masukan cairan 2500 – 3000 ml perhari. 5.      Hindarkan makanan yang merangsang lambung.