Proses Keperawatan

Yakin Sudah Melakukan Proses Keperawatan dengan Benar? Jangan-Jangan 5 Hal Ini Kamu Lewatkan Begitu saja

Asuhan keperawatan merupakan serangkaian tindakan untuk memberikan perawatan kepada klien. Di dalam asuhan keperawatan terdapat proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, analisis data, intervensi implementasi, dan evaluasi. Seluruh rangkaian proses keperawatan tersebut harus dilakukan secara runut dan keseluruhan untuk mencapai asuhan keperawatan yang optimal dan komprehensif. Berikut adalah ulasan masing-masing langkah dalam proses keperawatan:

1. Assesment (pengkajian)

Pengkajian merupakan langkah awal proses keperawatan. Pengkajian pada pasien meliputi identitas pasien dan keluarga, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, genogram, riwayat pengobatan, pola fungsi kesehatan, sosial dan spiritual, dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik bisa dilakukan melalui dua cara yaitu head to toe atau B1-B6. Head to toe merupakan pemeriksaan fisik yang dimulai dari bagian kepala hingga bagian ekstremitas bawah, yakni kaki secara berurutan, antara lain:

• B1-B6 merupakan pemeriksaan fisik yang mengacu pada tiap bagian organ.
• B1 (breathing) merupakan pengkajian bagian organ pernapasan.
• B2 (blood) merupakan pengkajian organ yang berkaitan dengan sirkulasi darah, yakni jantung dan pembuluh darah.
• B3 (brain) merupakan pengkajian fisik mengenai kesadaran dan fungsi persepsi sensori.
• B4 (bladder) merupakan pengkajian sistem urologi.
• B5 (bowel) merupakan pengkajian sistem digestive atau pencernaan.
• B6 (bone) merupakan pengkajian sistem muskuloskletal dan integumen.

Seluruh rangkaian pemeriksaan fisik tersebut bisa dilakukan dengan I-P-P-A (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi), kecuali bagian B5 yang dilakukan secara I-A-P-P. Karena jika dilakukan perkusi dan palpasi sebelum diauskultasi pada bagian abdomen, dikhawatirkan akan mengubah frekuensi bising usus yang dievaluasi.

Inspeksi adalah melihat, palpasi adalah meraba, perkusi adalah mengetuk menggunakan jari, dan auskultasi adalah mendengar menggunakan stetoskop. Pengkajian diakukan secara berurutan dan didokumentasikan pada lembar pengkajian.

2. Analisis data

Analisis data merupakan langkah selanjutnya setelah dilakukan proses pengkajian. Dari data pengkajian yang diperoleh bisa jadi ditemukan beberapa gangguan atau keluhan. Gangguan atau keluhan tersebut yang kemudian dianalisis hingga menemukan masalah keperawatan. Analisis data terdiri dari data, etiologi, dan masalah keperawatan. Data terbagi menjadi dua yaitu data subjektif (DS) dan data objektif (DO). DS merupakan data yang diperoleh dari keluhan pasien atau keluarga. Sedangkan DO merupakan data hasil pemeriksaan fisik yang didapat oleh perawat. Dari DS dan DO dapat ditarik masalah keperawatan dan dicari etiologi atau penyebabnya. Dari data, etiologi, dan masalah keperawatan yang muncul dapat ditarik kesimpulan berupa diagnosis keperawatan. Susunan diagnosis keperawatan adalah P-E-S yaitu problem-etiologi-symptom, atau P-E problem-etiologi saja.

Contoh diagnosis keperawatan: ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret. Setelah dirumuskan beberapa diagnosis keperawatan, selanjutnya susunlah prioritas diagnosis keperawatan. Diagnosis keperawatan yang diletakkan di prioritas pertama adalah diagnosis keperawatan yang sifatnya mengancam jiwa, misalnya gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan bersihan jalan napas.

Diagnosis juga dibagi menjadi tiga jenis, yaitu diagnosis keperawatan aktual, risiko, dan potensial. Diagnosis keperawatan aktual adalah diagnosis yang muncul saat ini dan harus segera mendapat penanganan. Diagnosis keperawatan risiko adalah hal yang dimungkinkan akan terjadi. Sedangkan diagnosis potensial adalah diagnosis keperawatan yang disusun karena kondisi klien yang telah bagus status kesehatannya. Diagnosis potensial biasanya digunakan pada keperawatan keluarga dan komunitas.

3. Planning (Intervensi)

Setelah dilakukan analisis data, maka langkah selanjutnya di dalam proses keperawatan adalah intervensi atau perencanaan. Diagnosis keperawatan yang didapat pada analisis data selanjutnya dibuatkan perencanaan untuk masing-masing masalah keperawatan. Acuan penyusunan intervensi pada masing-masing diagnosis keperawatan dapat dilihat dari buku panduan Diagnosis Keperawatan. Di dalam penyusunan intervensi terdapat tujuan dan kriteria hasil yang dugunakan sebagai acuan pelaksanaan intevensi yang akan dilakukan. Tujuan dan kriteria hasil ini juga bisa dilihat di buku Diagnosis Keperawatan. Di dalam buku tersebut, terdapat serangkaian intervensi keperawatan yang banyak pada tiap diagnosis. Kamu bisa memilih poin-poin perencanaaan yang sesuai dengan kondisi klien yang sedang kamu rawat.

4. Implementing (penatalaksanaan)

Implementasi adalah tahapan selanjutnya setelah penyusunan intervensi. Implementasi merupakan tahapan pelaksanaan dari intervensi yang telah disusun. Dalam implementasi ada kemungkinan tidak semua intervensi yang direncanakan bisa dilakukan. Jadi di dalam pendokumentasian, implementasi hanya intervensi yang telah berhasil dilakukan saja yang didokumentasikan. Pada implementasi juga disebutkan secara jelas terapi yang diberikan kepada pasien beserta dosisnya. Misalkan pada pasien hipertermia. Pada intervensi direncanakan akan diberikan kompres dan kolborasi pemberian anti piretik. Maka di implementasi dituliskan: “diberikan kompres pada area dada, lipatan ketiak, dan lipatan paha serta pemberian obat parasetamol dengan dosis tertentu.”

5. Evaluasi

Setelah dilakukan implementasi, langkah selanjutnya adalah melakukan evaluasi. Evaluasi terdiri dari SOAP yaitu Subjective Data, Objective Data, Analisis, dan Planning, yakni:

• S berisi informasi tentang keluhan pasien saat dilakukan evaluasi.
• O berisi data hasil pemeriksaan fisik ketika dilakukan evaluasi.
• A berisi kesimpulan apakah masalah teratasi atau masalah teratasi sebagian atau masalah belum teratasi.
• P merupakan planning atau perencanaan setelah melihat hasil analisis data. Planning dapat berupa intervensi dilanjutkan, intervensi dihentikan, atau intervensi dimodifikasi.

Evaluasi dilakukan setiap shift jaga perawat, jadi dalam satu hari akan ada tiga kali evaluasi. Hasil evaluasi pasien akan disampaikan saat timbang terima yang dilakukan di tiap pergantian shift jaga.

Proses keperawatan merupakan proses yang hierarkis dan harus dilakukan secara berurutan. Pengkajian yang lengkap dan komprehensif akan dapat digunakan dalam analisis data secara detail, sehingga ditemukan diagnosis keperawatan yang tepat. Dari diagnosis keperawatan yang tepat maka dapat disusun intervensi yang sesuai dan diimplementasikan kepada pasien. Setelah implementasi, perawat wajib melakukan evaluasi.